一位年轻美貌身材纤细曼妙的花季姑娘，在校一直是优秀学生，等待她的将是充满无限可能的未来。

　　病历简介：

　　明希(化名)在2020年5月27日上课期间无明显诱因出现昏迷，40分钟后送往当地医院，于急诊进行颅脑CT检查，小脑蚓部见不规则形高密度灶，周围脑实质水肿、第四脑室受压变形，中线结构未明显移位，第三、四脑室内见高密度铸形影，小脑出血破入脑室系统。该患者有癫痫病史，完善检查后，术后转入ICU监护治疗，入院后完善相关化验检查，给予呼吸机辅助呼吸、抗感染、维持水电解质平衡。

　　待脱机、生命体征平稳，患者为求进一步治疗，于2020年9月底以“脑出血”收入东院康复科病房。我科为其进行了一系列的影像学、电生理及CRS-R评估，包括TMS-EEG，评估患者为最小意识状态MCS(在意识水平的研究上，三个不同阶段的意识状态被描述为：昏迷、植物人VS、最小意识状态MCS)，判定患者具有促醒(从最小意识状态过渡到意识清醒时期)的机会。

　　促醒综合治疗

　　(一) 针灸治疗

　　中医医学理论认为中风病昏迷的主要病机为淤血、肝风、痰浊等病理因素蒙蔽脑窍而致“窍闭神匿，神不导气”，所以我们运用传统针灸疗法以疏通经络、滋补肝肾、提神醒脑。根据患者最小意识状态时期和意识清醒时期两个不同阶段的具体病情，在每一个阶段，我们同时采用两种主要的针刺方法:头皮针法及体针法。

　　1.头针运动疗法：以“醒脑开窍针法”为基础，选取患者头面部如四神聪、上星、头维、印堂、人中等穴位。其中印堂穴、人中穴针刺时采用雀啄法、泻法，刺激强度以眼球湿润或流泪为度;其余穴位采用平刺法、平补平泻法，针尖均透向百会穴。头针每天一次，每次留针约12-18小时。

　　2. 体针法：以“补益肝肾、疏通经络针法”为基础，选取患者四肢部穴位，以手、足阳明经穴位为主，针刺时采用平补平泻法，得气后连接电针仪。体针每天一次，每次留针约30分钟。

　　(二) TMS治疗

　　经颅磁刺激技术(TMS)是一种无痛、无创的绿色治疗方法，被誉为是21世纪脑科学四大技术之一。其主要根据电磁互换的原理，通过强电流在线圈上产生磁场，然后磁场再无衰减的穿透颅骨进入大脑皮层，并在相应的皮层引起局部微小电流，改变大脑皮层的局部电活动，从而起到治疗作用。其治疗具有无痛、无创、无损、绿色、安全的优点。

“高频刺激”兴奋双侧额叶的治疗方式

　　(三) 运动疗法

　　患者目前主要存在最小意识状态，四肢肢体肌张力弱，气管插管、鼻饲饮食、日常生活能力极严重功能缺陷，根据患者病情制定运动治疗方案如下：

　　1、被动肺康复技术：正压通气、胸壁关节松动术、排痰训练、体位引流。

　　2、在床边训练为主，进行良肢位摆放的宣教，减少肢体异常模式的发生;进行被动关节活动度的训练PROM，尤其注意患肢的肩、肘、腕、髋、膝、踝关节训练。维持关节活动度预关节挛缩。

　　3、采取渐进式活动方式：床头抬高适应性训练，从30度开始，每天完成2~3次，每次20分钟，直到患者能够完全耐受，在将床头抬高，为后期坐床边做准备。

　　通过循序渐进的开展康复训练，患者维持了正常的关节活动度，并为清醒时期的核心训练打下良好的基础。

　　(四) 物理因子治疗

　　根据患者软瘫情况，采用右正中神经电刺激。在单侧外周电刺激的同时，在颅内产生双侧反应，体现在双侧感觉运动皮层均呈血流灌注升高趋势，且以上肢及手部功能区为著。使用特定低频电刺激正中神经，使α频域的波幅增大，诱导觉醒相关因子，神经递质，有促使大脑皮质广泛觉醒的潜能，电刺激经由正中神经-脊神经-颈髓-脑干-丘脑-皮质功能区传导通路对中枢神经系统进行刺激，利用正中神经在体表浅且易定位、电信号在大脑皮质有较大的投射面积。

　　电刺激使处于抑制的神经细胞解除抑制，使兴奋性低的神经细胞兴奋性增强，使脑干上行激活系统解除抑制、恢复功能，从而促进意识恢复。

　　在开始时患者并无任何反应，待强度调至出现拇指、食指轻微抽动或者收缩，经过一段时间的治疗患者意识开始慢慢恢复，对刺激会做出痛苦的表情，逐渐过渡到对刺激会点头回应。

　　(五) 吞咽治疗

　　患者入院时，处于最小意识状态，进食一直处于鼻饲状态，由于长时间卧床导致存在口颜面肌紧张、舌后坠、无法吞咽等问题。

　　治疗上采取冰刺激疗法，一方面有利于患者促醒，另一方面可以刺激口颜面肌肉，以引起肌肉收缩，维持并提高肌肉收缩能力，促进进食功能恢复。

　　我们在临床吞咽治疗过程中，经常选择冰刺激作为干预手段。主要是利用冰的低温度，冰刺激口面下颌等皮肤时，冰与皮温温差约为53.8度。而作用于口腔内时，口腔黏膜或舌肌与冰的温差约为57度。如此便形成了一个非常强烈的刺激。

　　通过冰刺激，给与脑皮质和脑干一个警戒性的感知刺激，提高患者对吞咽功能的注意力。该方法的好处在于能够增加患者感觉输入，提高器官肌肉兴奋性。通过对患者口腔低温度刺激，增强口腔器官感觉及运动功能。同时冰刺激可以帮助口轮匝肌、腭提肌、咽中缩肌肌肉收缩，提高其兴奋性;还可以帮助舌肌改善灵活性，增强摆左摆右、以及改善舌根向后推送的功能。

　　临床利用冰刺激干预了很多早期昏迷患者的吞咽障碍，对于低意识水平的患者，有报道已证实冰刺激具有促醒的作用，且意识水平的恢复与吞咽功能的恢复往往具有一定的正相关性。

　　意识恢复

　　通过6个月的促醒康复综合治疗，患者从开始对周围的声音刺激有了一定的理解力，能够发出单音节，可配合一些简单的指令，到康复病程后期能够完全自主言语交流，患者四肢肌力均得到明显增加，左侧上肢肌力3级，左侧下肢肢体肌力3级，右侧上肢肢体肌力4级，右侧下肢肢体肌力3级。